CT elbow fat pad

Background

Elleboog fracturen komen frequent voor bij jonge kinderen. Radiologische beeldvorming is daarbij de eerste keuze in de diagnostiek. Daar waar niet direct een fractuur waargenomen wordt op de röntgenfoto, wordt soms wel het zogenaamde ‘fat pad sign’  gezien (Norell et al 1954). De gedachte is dat door een trauma van de elleboog een haemarthros ontstaat, waardoor de fat pad afstaat van het gewricht en zo zichtbaar wordt. Zodoende kan het waarnemen van dit fat pad sign wel indicatief zijn voor een occulte fractuur. 

Eerdere onderzoeken laten wisselende bevindingen zien ten aanzien van de aanwezigheid van occulte fracturen na het waarnemen van het welbekende fat pad sign op de röntgenbeelden. Er is onvoldoende kennis over welke typen letsels de positieve fat pads veroorzaken. Verder is momenteel nog veel onbekend over welke (patiëntgebonden en radiologische) factoren bijdragen aan het aanwezig zijn van een fractuur. 

Een meta-analyse van Kappelhof et al. (2022) toonde aan dat in 44.6% van de gevallen een occulte fractuur wordt gezien bij kinderen met een fat pad sign. Meest voorkomende fracturen zijn supracondylaire humerus (43%), proximale ulna (19%), proximale radius (17%) en laterale humerale condyl (14%). 

In bijna 50% van de gevallen met een fat pad sign is er dus sprake van een aantoonbare fractuur. Momenteel leidt onzekerheid in de diagnose tot over- of onderbehandeling. Letsels, zoals fracturen van het capitellum, door inzicht anno 2023, dienen operatief behandeld te worden bij minimale verplaatsing. Aanvullende beeldvorming in de vroege fase kan veel onduidelijkheid voor het kind en de familie wegnemen en helpen bij het juist behandelen van het kind. 

Onze hypothese die hieruit voorkomt luidt dan ook dat CT een meerwaarde heeft in het identificeren van de juiste diagnose en opstellen van een gerichte behandeling. Daarnaast hopen we in de toekomst naar aanleiding van dit onderzoek de a priori kans van fracturen beter te kunnen voorspellen in kinderen met een positieve fat pad sign van de elleboog.

Objectives

Het primaire doel van dit onderzoek is in de eerste plaats de meerwaarde van een CT bij kinderen met een positieve radiologische fat pad van de elleboog. 

Secundaire doelen zijn het identificeren van risicofactoren voor een occulte fractuur, type ossale letsels geassocieerd met het fat pad, budget impact analyse, tijdwinst voor de patiënt qua bezoeken aan/tijd in ziekenhuis en tevredenheid ouders met extra beeldvorming.

Wij veronderstellen dat dit vervolgens kan leiden tot een adequater gebruik van CT-scans voor diagnose, zonder dat dit ten koste gaat van een adequate behandeling van elleboogletsels.

Tevens brengen we zo in kaart bij hoeveel en welke patiënten het fat pad sign inderdaad indicatief is voor het aanwezig zijn van occulte fracturen in de elleboog. 

Design

Prospectieve multicenter studie. In totaal worden 50 patiënten geïncludeerd in een periode van 1-2 jaar.

Inclusiecriteria: Kinderen (0-17 jaar) die zich op de SEH presenteren na een elleboogtrauma en een positief fat pad sign op de röntgenfoto’s zonder zichtbare fracturen. 

Na inclusie wordt tijdens of daags na het consult op de SEH aanvullend een CT-elleboog gemaakt. Op basis van deze CT wordt het vervolgbeleid ingezet; blijkt er daadwerkelijk sprake van een occulte fractuur, dan wordt behandeling volgens het vigerende traumaprotocol gestart (gipsbehandeling of evt. operatieve interventie). Indien geen fractuur aanwezig is, worden het kind en de familie voorgelicht en ontslagen uit verdere controles.

De CT wordt gedurende de studie gebruikt om de behandeling zo optimaal mogelijk te maken. Achteraf worden de cases ook aan een panel voorgelegd om dit wetenschappelijk te objectiveren. Dit houdt in dat het panel, geblindeerd voor de uitkomst (in dit geval aanwezigheid van fractuur), of zij met de aanvullende beeldvorming van CT verandering van beleid noodzakelijk achten. Om zo de toevoegde waarde van CT ten aanzien van verandering in het beleid, i.e. conservatieve/afwachtend behandeling of interventie middels operatie, te evalueren.